QQuestionnaire médical en ligne

Par la présente, je donne l’autorisation de consulter en ligne, sur la base de la carte d’assurée, les données nécessaires à la facturation et à leur recouvrement et de les transmettre tant à l’institution qui établit la facture, p.ex sous forme électronique via le réseau MEDIPORT, qu’à celle chargée d’un éventuel encaissement (p. ex. organisme de recouvrement) ou à l’avocat (ou autre tiers) qui traite cette affaire ainsi qu’aux instances compétentes de l’Etat (p.ex office des poursuite, Tribunal). Je délie irrévocablement le Dr Portier-Marret du secret professionnel vis-à-vis des personnes, autorités et tribunaux compétents précités. Je l’autorise également à procéder au recouvrement de ses factures par toute voie de droit. En outre, je consens expressément par la présente que le médecin ou une personne mandatée par lui effectue des demandes concernant ma solvabilité avec les données nécessaires. Mon médecin est en droit de demander des dossiers médicaux me concernant pour consultation et de communiquer des résultats médicaux au médecin traitant ultérieur. Par ma signature, je déclare que les indications susmentionnées sont conformes à la vérité et qu’il a pris acte du fait que le médecin envoie ses factures sous formes électronique via le réseau MediPort.


J’ai pris acte et accepte qu’en qu’a de retard de paiement, les frais suivants seront appliqués : Frais de traitement (au plus tôt 80 jours à compter de la date de facturation, lors de la transmission à un organisme de recouvrement) selon le montant de la créance en CHF : 37 (jusqu’à 19) ; 58 (jusqu’à 59) ; 145 (jusqu’à 399) ; 225 (jusqu’à 999) ; 285 (jusqu’à 1999); 385 (jusqu’à 2999); 575 (jusqu’à 4999); 685 (jusqu’à 6999); 825 (jusqu’à 9999); 1375 (jusqu’à 19999); 2600 (jusqu’à 49999); 6% de la créance (à partir de 50000).


Clause d’élection de droit et de for :
-Droit applicable : Les relations juridiques entre les parties sont régies exclusivement par le droit suisse, en particulier quant aux droits liés à l’examen, au traitement et à toutes les prestations du Dr Portier-Marret ou de son représentant dans le cabinet de chirurgie maxillo-faciale de La Riviera en Suisse. -For juridique : Le for juridique exclusif pour tous les litiges liés au traitement ou à la relation susmentionnée avec le Dr N. Portier est Lausanne, en Suisse. Le Dr Portier-Marret est en droit de saisir d’autres tribunaux compétents du domicile du patient.